Бриф перед началом работы

Анкета клиента — Атмосфера 3D

АТМОСФЕРА 3D

Анкета клиента

АТМОСФЕРА 3D

Движение · Дыхание · Дисциплина

Анкета перед началом работы

Эта анкета — основа моей подготовки к работе с вами. Чем подробнее ваши ответы, тем точнее будет диагностика и индивидуальный план. Заполнение займёт 10–15 минут.

10 разделов

~12 минут

Конфиденциально

«Я работаю с телом как с системой. Чтобы её увидеть целостно, мне нужна полная картина — где живёт боль, как вы дышите, как двигаетесь, что уже пробовали. Поэтому прошу отнестись к анкете внимательно: она часть нашей работы.»

— Евгений Гошев

Знакомство

Контакты и удобный канал связи

Как вас зовут (имя и фамилия) *

Возраст *

Город *

Рост, см

Вес, кг

Телефон *

Удобный мессенджер *

Telegram WhatsApp VK Max Звонок

Формат и запрос

Какой формат работы и что привело

Какой формат работы вам интересен *

Очно в студии

Индивидуальная сессия, Москва, ул. Вятская

Групповая тренировка

До 5 человек в студии

Онлайн-консультация

Видеосвязь, разбор

Индивидуальное сопровождение

Программа на 3 месяца

Онлайн-курс

«Базовая настройка тела»

Онлайн-клуб

Подписка, эфиры, сообщество

Не уверен

Помогите подобрать формат

Опишите ваш запрос своими словами *

Пишите как чувствуете — важна суть.

Откуда вы обо мне узнали?

Instagram Telegram YouTube Яндекс.Карты По рекомендации С сайта Другое

Карта тела

Где живёт ощущение — отметьте на схеме

— Нажмите на зону, где есть боль или напряжение —

Отмеченные зоны: пока нет

Опишите ощущения подробнее

Интенсивность ощущений в худшие моменты

0 — нет5 — мешает10 — невыносимо

История тела

Травмы, операции, хроника

Перенесённые травмы (даже давние) *

Операции (любые) *

Хронические заболевания и диагнозы

Конфиденциально, для безопасной работы.

Регулярный приём лекарств

Особые состояния

Беременность Послеродовой период После операции Скачки давления Аллергии Ничего из этого

Разрешение врача на физическую нагрузку?

Да, есть Не требуется Проконсультируюсь Не знаю

Что уже пробовали

Какие подходы дали результат, а какие нет

Какими методами пробовали решать вопрос?

Массаж Остеопат Мануальный терапевт Тренажёрный зал Йога Пилатес Стретчинг ЛФК Иглоукалывание Физиотерапия Блокады, уколы Онлайн-курсы Системно ничего

Что давало результат, а что нет?

Сколько вкладывали в решение этого вопроса в год?

До 30 000 ₽ 30–100 000 ₽ 100–300 000 ₽ Более 300 000 ₽ Не считал

Тело сейчас

Дыхание, осанка, движение

Как вы дышите большую часть дня?

Носом, спокойно Носом, поверхностно Часто ртом Не задумывался

Что вы знаете о своей осанке?

Стопы и обувь

Плоскостопие Высокий свод Косточки Обувь неравномерно Ортопедические стельки Каблук ежедневно Всё в норме

Какая физическая активность сейчас? *

Сколько часов в день проводите сидя?

Менее 4 ч 4–6 ч 6–9 ч 9+ ч

Род деятельности (профессия)

Образ жизни

Сон, питание, вода, восстановление

Как вы спите?

Сплю отлично Тяжело засыпаю Просыпаюсь ночью Встаю разбитым Хронический недосып

Сколько часов спите в среднем?

Менее 5 5–6 6–7 7–8 8+

Как вы едите?

Регулярно Хаотично На бегу По плану Срывы

Сколько чистой воды в день?

<0.5 л 0.5–1 л 1–2 л 2+ л Не отслеживаю

Алкоголь, курение, привычки

Уровень стресса в жизни

0 — спокоен5 — норма10 — на пределе

Готовность

Что мешает, что поддерживает

Что останавливало раньше начать системную работу?

Кто вас поддерживает?

Семья / партнёр Друзья Только сам Скептическое окружение

Сколько часов в неделю готовы?

1–2 ч 3–4 ч 5–7 ч 7+ ч Зависит от программы

Готовность выполнять рекомендации между сессиями

0 — не готов5 — постараюсь10 — на 100%

Цели

Что должно измениться и в какой срок

Что должно произойти через 3 месяца? *

Через 6–12 месяцев — куда хотите прийти?

Бюджет в месяц на работу с телом?

До 5 000 ₽ 5–15 тыс 15–30 тыс 30–50 тыс 50+ тыс Обсудим индивидуально

Помогает подобрать подходящий формат.

Когда хотите начать?

На этой неделе Ближайшие 2 недели В этом месяце Через 1–2 месяца Пока изучаю

Что-то ещё

Важное, что не вошло в анкету

Что мне обязательно нужно знать?

Есть ли вопросы ко мне?

Перед отправкой

Услуги, оказываемые в рамках работы со мной, не являются медицинскими. Я не ставлю диагнозов, не назначаю лечение. Работа имеет оздоровительный, образовательный, тренировочный характер.

При наличии хронических заболеваний или травм — рекомендую предварительно проконсультироваться с врачом.

Я ознакомлен(а) с Публичной офертой и принимаю её. * Согласие на обработку персональных данных согласно Политике конфиденциальности. * Согласие на обработку данных о состоянии здоровья. * Подтверждаю, что сведения о здоровье достоверны. * Согласен получать полезные материалы от Атмосферы 3D (не обязательно)

Готовы отправить?

Нажмите «Отправить в Telegram» — анкета моментально скопируется и откроется чат с Евгением. Останется вставить и отправить. Ответ — в течение 24 часов.

Отправить в Telegram →

Если Telegram у вас не открылся автоматически: нажмите «Скопировать текст» — анкета сохранится в буфере обмена. Или перейдите по прямой ссылке. Так же можно отправить:

→ WhatsApp → VK → E-mail

✓ Текст скопирован. Вставьте в любой мессенджер.